各自治体（都道府県・市区町村等）が行う

 

　　　　　　　　　　　　　「医療費助成制度の受給資格者証 〔写〕 (コピー) 」を

 

　　　　　　　　　　　　　ご提出ください。

 

　　　　　　　　　　　　　対象者    ・  医療証の内容に変更のあった方

 

　　　　　   　　　　　　　　　　　　  ・  新しく医療証の交付があった方

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※ 提出の際は空いている個所に、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　   保険証の記号・番号をお書きください。