各自治体（都道府県・市区町村等）が行う

 

　　　　　　　　　　　　　医療費助成制度の「受給資格者証 」〔写〕 (コピー) を

 

　　　　　　　　　　　　　お持ちの方はご提出ください。

 

　　　　　　　　　　　　　対象者    　 ・  医療証の内容に変更のあった方

 

　　　　　   　　　　　　　　　　　　  ・  新しく医療証の交付があった方

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　      ※ 提出の際は空いている個所に、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　       保険証の記号・番号をお書きください。

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